NEW ACCOUNT FORM
GLOBAL PHARMACEUTICALS (UK) LTD
GLOBAL HOUSE
RED LION BUSINESS CENTRE
RED LION ROAD
TOLWORTH, SURBITON Date:            
SURREY KT6 7QD            
TEL: 020 8974 2786 FAX: 020 8974 2788
TO BE COMPLETED IN BLOCK CAPITALS/ *PLEASE DELETE AS NECESSARY
*NEW ACCOUNT / INVOICE ADDRESS:         NEW DELIVERY ADDRESS:              
   
NAME           NAME                    
   
ADDRESS                 ADDRESS                    
                                     
                                     
                                     
                                     
   
POST CODE               POST CODE                  
   
TEL:             FAX:           TEL:             FAX:          
   
PAYMENT CONTACT (STATE NAME):                                      
                                                       
REGISTERED OFFICE ADDRESS (IF LIMITED COMPANY):  
                                                       
                                                       
REGISTERED NUMBER:                                          
                                                       
BANK DETAILS  
   
BANK NAME                                            
   
BRANCH ADDRESS                                            
                                             
                                             
   
  POST CODE                
   
ACCOUNT NUMBER                   SORT CODE              
                               
   
INITIAL ORDER VALUE                                          
   
ESTIMATED VALUE OF FUTURE BUSINESS PER MONTH                          
                                                       
PAYMENT TERMS  
   
WE NOTE THAT YOUR PAYMENT TERMS ARE 30 DAYS FROM DATE OF STATEMENT  
   
SIGNATURE                                
   
PRINT NAME                                
   
POSITION                                
                                                       
Rgistered Office: Global House, Unit 1, Red Lion Business Centre, Red Lion Road, Tolworth, Surbiton, Surrey KT6 7QD, England, UK,
Registered in England. Company Reg Number 898492, VAT Reg Number 468 7100 33,
Pharmaceuticals Wholesale Dealers Licence Number 0576/001, Manufactureres Licence Number (Assembly only) ML 0576/01